If you have experienced any difficulties, please describe.

What specifically about this program motivates you to attend, and what benefits do you hope to receive?

Please provide the dates of this treatmen. Name, address, and phone of therapistm. For what reason(s):

Please include details (date, diagnosis and medications):

Mobility issue details?

Dietary restriction details?

What is the name of the person you want to share a room with?

Política de cancelación/transferencia del programa

Debido a los requisitos de planificación anticipada por parte de los participantes del programa y el personal de Monroe, es necesario que administremos la siguiente política:

1. Las inscripciones pueden cancelarse dentro de un día hábil a partir del momento del registro por teléfono o en línea sin penalización. Llame al registrador de Monroe al 434-361-1500 para obtener ayuda.

2. Si por algún motivo no es aceptado en un programa, todos los pagos que haya enviado se le reembolsarán en su totalidad.

3. Si elige transferirse a otro programa, puede hacerlo una vez, sin cargo, siempre y cuando la transferencia se complete más de 35 días antes del inicio del programa. Si realiza la transferencia dentro de los 35 días posteriores al programa, se aplicará una tarifa de $100.

4. Si cancela su programa 35 días o más antes del inicio del programa, se aplicará una tarifa de $100. Si cancela entre 34 y 10 días, emitiremos un vale de crédito no reembolsable (menos cargo por cambio de $100) que se puede utilizar para otro programa de igual valor, dentro de un año a partir de la fecha de emisión.

5. Si cancela menos de 10 días antes de que comience un programa, si abandona un programa antes de tiempo por cualquier motivo o si no se presenta, no se emitirá ningún reembolso ni vale de crédito. En circunstancias de emergencia, comuníquese con nuestro registrador del programa al 434-361-1500.

Monroe Institute se reserva el derecho de cancelar un programa 32 días antes de la fecha del programa si no hay suficiente inscripción o por otras circunstancias imprevistas. Si cancelamos su programa, se le notificará y se le dará la opción de transferir el pago a otro programa o recibir un reembolso completo.

NOTA: Le recomendamos que NO reserve un vuelo hasta 32 días antes del inicio de su programa. Monroe no será responsable de los costos incurridos debido a cancelaciones.

Garantías

En el pasado, muchos participantes ingresaban a nuestros programas con la expectativa de alcanzar un estado extracorporal. Si bien nuestros programas ayudan a muchas personas a lograr este objetivo, debemos enfatizar firmemente que no ofrecemos garantías de que las sesiones y los ejercicios continuos en casa resulten en una experiencia extracorporal. La variación entre individuos es demasiado significativa para que Monroe haga predicciones o garantías.

Los programas de Monroe no tienen un diseño, intención o metodología terapéuticos y no sustituyen el tratamiento médico, la psicoterapia ni ningún programa de salud. Nos reservamos el derecho de determinar si un participante puede o no continuar con nuestras sesiones y programa. Si consideramos que una persona no es apta para continuar en una sesión o en todo el programa, le devolveremos el saldo de su tarifa de forma prorrateada.

Política de Monroe sobre el uso de alcohol, marihuana u otras drogas ilícitas por parte de los participantes durante los programas

La política de Monroe ha sido sistemáticamente desalentar firmemente el uso de alcohol y drogas ilegales por parte de los participantes durante los programas de Monroe. El problema del uso de sustancias que alteran la mente durante un programa afecta al corazón de la integridad de Monroe.

Integridad de la experiencia:

El objetivo de Monroe es enseñar a los participantes las herramientas para experimentar, explorar y controlar diversos estados de conciencia. Los participantes que consumen drogas o alcohol nunca pueden estar seguros de si su experiencia fue el resultado del ejercicio o de una sustancia. Se engañan a sí mismos al saber que la habilidad que aprendieron era valiosa y replicable.

Integridad del grupo:

El uso de alcohol y/o drogas tiene un efecto negativo en la energía y la dinámica del grupo. Los comportamientos a menudo cambian cuando uno está bajo la influencia. Otros participantes pueden notar este cambio de comportamiento, oler alcohol/marihuana, etc., y rompe el entendimiento de confianza acordado por todo el grupo al comienzo de cada programa. Los usuarios a menudo se retiran del grupo para utilizar y tolerar la actividad desaconsejada de los demás. Esto afecta la cohesión y el apoyo del grupo.

Integridad del soporte:

Nuestros capacitadores están calificados para ayudar a los participantes a comprender y navegar sus experiencias con Monroe Sound Science. Este no sería el caso si el alcohol, el THC, etc., estar involucrado. Nuestra intención para los programas es que la fuente de la experiencia sea la persona con el apoyo de Monroe Sound Science.

A los efectos de asistir a un programa de Monroe, solicitamos que cualquier participante que normalmente utilice cannabis para aliviar el dolor utilice un analgésico alternativo que no altere la mente durante el programa.

Recordatorio: Durante la primera noche de todos los programas residenciales de Monroe, cuando se cubra otra información introductoria y logística con el grupo, los capacitadores mencionarán esta política, mencionando específicamente:

El alcohol, la marihuana y/o sustancias ilícitas y armas de cualquier tipo no están permitidos en ningún programa residencial de Monroe. Si el uso de alcohol u otras drogas se convierte en una interrupción para el grupo, se pedirá a los participantes que abandonen el programa.

Términos y condiciones

En consideración de los beneficios mutuos que se espera que surjan de las actividades que pretendo realizar bajo el patrocinio del Instituto Monroe, y especialmente de los beneficios, educativos y de otro tipo, que espero obtener, por la presente libero y liberar para siempre al Instituto Monroe y a todos los funcionarios, directores, empleados, agentes, representantes y/o voluntarios y a los sucesores de cualquiera de todos los reclamos y demandas que yo, mis herederos, albaceas, administradores y cesionarios tengamos o podamos tener en contra. ellos por cualquier lesión física y problemas mentales y emocionales de cualquier naturaleza que pueda sufrir durante o después de mi participación en el Programa, mi participación en cualquier investigación realizada por Monroe durante el programa, mi uso de sus instalaciones, instrucción de Yoga, Lago Miranon y/o la piscina, y por la presente declaro expresamente que dichas actividades las realizo voluntariamente en un esfuerzo por aumentar mi conocimiento de los temas bajo investigación.

Entiendo que, durante el curso de mi programa, es posible que se me revelen ciertos secretos comerciales de Monroe, incluidos métodos, procesos, fórmulas, composiciones, invenciones, máquinas, programas de computadora e información sobre proyectos de investigación y/o la resultados del mismo. No utilizaré, durante o en ningún momento después de la terminación de mi afiliación con Monroe, para mí o para otros, ni revelaré o divulgaré a otros, ninguno de dichos secretos comerciales, información confidencial ni ningún otro dato o material de Monroe sin permiso previo. . Cualquier participante que esté grabando, filmando o grabando de cualquier manera cualquier parte del contenido de su programa Monroe puede estar sujeto a consecuencias legales.

Entiendo que los materiales presentados por el Instituto Monroe en este programa están destinados únicamente para uso de los participantes del programa. No utilizaré los materiales para ningún otro propósito que no sea mi uso personal y acepto no copiar, revender, reproducir y vender, modificar y vender, o reempaquetar y vender los materiales.

Declaro que no me he registrado en el Programa para manejar un problema físico, mental o emocional. Además, no conozco ningún síntoma recurrente, físico o mental, que me sugiera que es posible que no pueda realizar los tipos de actividades que se me describen como parte del Programa.

El uso de alcohol, marihuana y/o cualquier otra sustancia ilícita no está permitido en ningún programa residencial de Monroe. Si el uso de alcohol u otras drogas se convierte en una interrupción para el grupo, se pedirá a los participantes que abandonen el programa.

No se permiten armas en el sitio para ningún programa en persona; las armas incluirían, entre otras, pistolas y cuchillos.

Acepto los términos y condiciones anteriores y certifico que las respuestas que proporcioné en esta solicitud son verdaderas y completas a mi leal saber y entender. También acepto informar al registrador del Instituto Monroe, si entre el momento en que envío este formulario y el momento en que comienza mi programa, experimento cualquier alteración en mi salud o mi condición mental que pueda afectar mis respuestas en esta solicitud.

Exención de COVID

1. Acepto que soy personalmente responsable de mi seguridad y mis acciones mientras asisto a un curso residencial del Instituto Monroe (en adelante, “Monroe”). Por la presente acepto cumplir con todas las políticas y reglas de Monroe, incluidas, entre otras, todas las políticas, pautas, letreros e instrucciones escritas y verbales de Monroe.

2. Reconozco y entiendo que COVID- 19 es una enfermedad contagiosa, que se transmite de persona a persona. Reconozco y acepto que Monroe está abierto al uso de otras personas y entiendo que, por lo tanto, puedo estar expuesto a un mayor riesgo de contraer COVID-19.

3. Con pleno conocimiento y aprecio de los riesgos involucrados, yo, para mí y en nombre de mi familia, cónyuge, herederos, patrimonio, albaceas, administradores, cesionarios y representantes personales, por la presente libero, renuncio, descargo y me comprometo a no demandar a Monroe, sus miembros de la junta directiva. , funcionarios, agentes, empleados, voluntarios, contratistas independientes, afiliados, sucesores y cesionarios (colectivamente, las "Partes exentas") de toda responsabilidad, reclamo, demanda, acción y causa de acción de cualquier tipo, que surja directa o indirectamente de o relacionados con cualquier pérdida, negligencia de las Partes eximidas, de cualquier tercero que use Monroe, o de otro modo, mientras participan en cualquier actividad dentro, en o alrededor de Monroe, y mientras usan cualquier instalación, equipo o material de Monroe (ya sea que estén patrocinados por Monroe o un tercero).

4. Por la presente acepto indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a las Partes eximidas de todos los costos, gastos, daños, reclamaciones, juicios, pérdidas y /o responsabilidades (incluidos los honorarios de abogados) que surjan directa o indirectamente de o estén relacionadas con cualquiera y todos los reclamos realizados por o contra cualquiera de las Partes eximidas debido a lesiones corporales, muerte, pérdida de uso, pérdida monetaria o cualquier otra pérdida física o no. -lesiones físicas derivadas o relacionadas con mi uso de las instalaciones, equipos o materiales de Monroe, ya sea causadas por negligencia de las Partes eximidas o relacionadas específicamente con COVID-19.

5. Al firmar electrónicamente o en persona a continuación, reconozco y declaro que he leído la Exención de Responsabilidad anterior, la entiendo y la firmo voluntariamente como mi propio acto y escritura libre, incluidos, entre otros, los requisitos de Exención de Responsabilidad e Indemnización contenidos en este documento; Estoy suficientemente informado sobre los riesgos que implica estar en Monroe para decidir si firmo este documento; no se han realizado representaciones orales, declaraciones o incentivos aparte del acuerdo escrito anterior; Tengo al menos dieciocho (18) años de edad y soy plenamente competente; y ejecuto este documento para una consideración plena, adecuada y completa con la plena intención de estar obligado por el mismo. Acepto que esta Exención de responsabilidad se regirá e interpretará de acuerdo con las leyes de Virginia, y que si alguna de las disposiciones del presente se considera inaplicable, el resto se aplicará de la manera más completa posible y las disposiciones inaplicables se se considerará modificado en la medida limitada requerida para permitir la ejecución de esta exención de responsabilidad en su conjunto.

Applicant’s Electronic Signature

Parent or Legal Guardian Electronic Signature